A correção da Ptose e flacidez mamárias pós grande perdas ponderal se tornou um grande desafio para o cirurgião plástico atual. Não só pelas expectativas, fora da realidade na maioria dos casos, como por serem tecnicamente difíceis pelo grau de flacidez, atrofia do tecido mamário e pela qualidade da pele do paciente ex-obeso.

Dentre as cirurgias para reconstrução ou readequação mamária podemos citar:

A Mastopexia ou Lifting das Mamas que tem como objetivo “levantar” o tecido mamário residual e aréola, ao retirar o excesso de pele produzida pelo grande emagrecimento. Durante a cirurgia a aréola pode ser reduzida. Da mesma forma um implante de silicone pode ser utilizado para aumentarmos o volume ou simplesmente dar ao pólo superior (colo) uma transição mais graciosa. Depende muito da expectativa da paciente e da quantidade de tecido mamário resultante pós emagrecimento. Muitas vezes o tecido é escasso e o grau de atrofia é tamanha que apenas com uso de uma prótese mamária conseguimos reajustar o volume. Por outro lado, quando o tecido mamário residual é suficiente, apenas a mastopexia ou suspensão da mama com a cicatriz em T invertido se faz necessária.

O tipo e tamanho de cicatriz vai variar de acordo com a maior ou menor flacidez residual da mama da paciente.

Pouca dor pós-operatória permite a paciente retornar as suas atividades cotidianas em torno de 10-15 dias.

A Cirurgia de Redução Mamas, remove o excesso de tecido glandular, gordura e pele de pacientes que sofrem com o peso de mamas muito volumosas. Mesmo após o grande emagrecimento, pacientes que anteriormente sofriam com mamas bem volumosas, apresentam tecido mamário residual volumoso com indicação de redução para melhor reajuste mamário. Buscam além do desconforto causado, mamas proporcionais a estrutura corporal da paciente.

Além de problemas de coluna e de postura, as pacientes sofrem com problemas emocionais. Incapazes de levar uma vida ativa, por vezes são retraídas.

Após a cirurgia, a preocupação com a cicatriz é um dos principais fatores para o sucesso da cirurgia. O “T” invertido, que na maioria das vezes se mostra como a cicatriz resultante, se for bem conduzido atinge resultados surpreendentes.

Pouca dor pós-operatória e algumas limitações de movimento estão presentes.

Geralmente após 15-20 dias a paciente pode retornar as suas atividades cotidianas.

Em casos de exceção, encontramos pacientes que cursaram apenas com a atrofia mamária pós grandes perda ponderal. Geralmente são pacientes nulíparas e que não apresentavam tecido mamário exuberante no pré-operatório da cirurgia bariátrica. Nesses casos a Cirurgia de Aumento de Mamas com implante de silicone está indicada. Mamas pouco desenvolvidas e assimetrias (diferenças no tamanho das mamas) são as maiores causas.

Durante a consulta o tamanho, modelo e forma do implante de silicone é discutido e avaliado e é de fundamental importância para o sucesso da cirurgia. O objetivo é aliar o desejo da paciente com medidas específicas buscando sempre o melhor resultado.

Com relação a via de colocação do implante, eles podem ser introduzidos pelo sulco mamário ou pela aréola. Podem ser posicionados atrás da glândula mamária (Retroglandular) ou atrás do músculo (Retromuscular).

O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 7 e 10 dias.

A obesidade, atualmente, é tratada pelos principais indicadores de saúde como a epidemia do século. Na busca por melhorias na qualidade de vida e do tratamento indireto das comorbidades envolvidas, a Cirurgia da Obesidade (Gastroplastia), além das terapias endócrino-metabólicas, criaram um novo contingente de pacientes ditos “ex-obesos”.

As deformidades resultantes dessa grande perda ponderal vêm ampliando o campo de atuação do Cirurgião Plástico. Dentre elas, a região abdominal representa, sem dúvida alguma, um dos maiores desafios nesse tipo de paciente. Grandes aventais horizontais e, principalmente, o excesso de tecido cutâneo vertical, tornaram as técnicas de ressecção horizontais (abdominoplastia tradicional estética) ineficazes, na maioria das vezes, promovendo o “Renascimento da abdominoplastia em Âncora”. A Cicatriz vertical muitas vezes não tolerada para paciente que foi submetida à gastroplastia videolaparoscópica, produz uma melhora substancia no contorno corporal e na correção do excesso de pele acima do umbigo. Porém a abdominoplastia clássica por muitas vezes está indicada e com bons resultados. (Cicatriz apenas Horizontal)

Dentre as cirurgias de readequação corporal existentes, 03 merecem destaque:

Abdominoplastia Anterior Clássica, convencional ou transversa (“dermolipectomia abdominal tradicional”)

Esse procedimento remove o excesso de pele residual após grande emagrecimento localizado no abdome abaixo da cicatriz umbilical. Utiliza apenas o vetor vertical. Muitas vezes não costuma ser suficiente para tratar graus elevados de flacidez e frouxidão dos pacientes ex-obesos. Não corrige os excedentes cutâneos nos flancos, posterior e no abdome superior, ou seja, na linha vertical do abdome. Está indicado geralmente em pacientes com excesso cutâneo localizado na grande maioria abaixo do umbigo. Além disso, reconstruímos a “parede abdominal” (camada muscular mais profunda do abdome), que se mostra enfraquecida, evoluindo com a “diástase” ou afastamento da musculatura abdominal. Muitas vezes, também corrigimos eventuais hérnias de parede abdominal.

Ademais, a abdominoplastia não corrige estrias, embora possam ser removidas ou melhoradas ligeiramente se estiverem localizadas em áreas de pele adicional que será removida, em geral, nas áreas tratadas abaixo do umbigo. O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 20 e 30 dias.

Abdominoplastia em Âncora ou “fleur de lis” (“dermolipectomia em âncora”)

Esse procedimento remove o excesso de pele residual após grande emagrecimento localizado no abdome abaixo da cicatriz umbilical e na parte transversa acima da cicatriz umbilical. Utiliza os vetor vertical e horizontal de tração. Consegue tratar melhor o contorno corporal que a abdominoplastia tradicional. O vetor horizontal promove melhora inclusive da flacidez dos flancos e por vezes acima da linha de cintura.

Invariavelmente deixa além da cicatriz horizontal (semelhante a da abdominoplastia tradicional) uma cicatriz mediana extensa. Cabe ao médico e equipe fornecerem informação sobre os prós e contras do procedimento.

Semelhante a abdominoplastia convencional reconstruímos a “parede abdominal” (camada muscular mais profunda do abdome), que se mostra enfraquecida, evoluindo com a “diástase” ou afastamento da musculatura abdominal. Muitas vezes, também corrigimos eventuais hérnias de parede abdominal.

O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 20 e 30 dias.

Abdominoplastia Circunferencial ou “body lift” (“dermolipectomia 360”)

Esse procedimento remove o excesso de pele residual após grande emagrecimento localizado no abdome inferior abaixo da cicatriz umbilical, nos flancos (“laterais”) e posterior, no dorso baixo. Promove uma retirada de pele em “cinturão” levando também a elevação da raiz anterior e lateral de coxas bem como o glúteo. Está indicado no paciente com padrão periférico de depósito de gordura com queda das estruturas laterais e posteriores do corpo bem como o abdome anterior. Não promove a correção da flacidez em abdome anterior superior (acima da linha do umbigo). Porém pode ser associada ao vetor vertical da âncora promovendo a cirurgia que chamamos de “abordagem circunferencial composta”

Invariavelmente deixa uma cicatriz em “cinturão” extensa. Cabe ao médico e equipe fornecerem informação sobre os prós e contras do procedimento. Por vezes, a cicatriz do dorso pode “migrar” superiormente, escapando um pouco das pregas naturais não conseguindo ser escondida em roupas íntimas e de banho.

Semelhante a abdominoplastia convencional reconstruímos a “parede abdominal” (camada muscular mais profunda do abdome), que se mostra enfraquecida, evoluindo com a “diástase” ou afastamento da musculatura abdominal. Muitas vezes, também corrigimos eventuais hérnias de parede abdominal.

O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 20 e 30 dias.

Não há dúvidas que o excedente de pele e perda da forma e contorno glúteo é um dos maiores problemas dos pacientes pós-bariátricos. A escassez de tecido restante para “preencher” essa região, pode ser corrigida por vários métodos entre eles o uso da prótese glútea isolada (quando não há ptose ou queda), lipoenxertia (enxerto de gordura nos gúteos) e técnicas que usam o tecido remanescente (uso de retalho)

A falta de preenchimento é associada na maioria das vezes pelo “lifting” ou elevação glútea, retirando o excesso de pele das costas com cicatriz posicionada na roupa de banho.

READEQUAÇÃO DO VOLUME (TAMANHO)

Implante ou prótese glútea: o aumento dos glúteos  é feito  através do uso de próteses glúteas, que inseridas  dentro da musculatura. Em casos de grande queda (ptose) não é recomendado pela falta de estrutura. Está mais indicada a retirada de pele isolada.

Lipoenxertia ou enxerto de gordura:  Realizada durante a lipoescultura (tiramos gordura de um lugar e colocamos em outro). No paciente pós-bariátrico é difícil conseguirmos gordura o suficiente para aumentos de volume. Até porque boa parte dessa gordura pode ser absorvida. Portanto, na maioria dos casos, a lipoenxertia é usada para melhora do contorno, associada ou não a prótese.

Retalhos: Bastante utilizado, principalmente quando associamos a retirada de pele das costas. Utilizamos parte desse volume para preencher o glúteo. Existem alguns como o retalho “em cambalhota” por exemplo.

Geralmente, na nossa prática clínica, associamos as técnicas. O uso de retalho associado ao enxerto da gordura por exemplo. A lipoaspiração está sempre associada, não só para “coletarmos” a gordura mas como para melhorar o contorno das costas e flancos.

Os pacientes geralmente confundem a torsoplastia posterior inferior com a gluteoplastia (abdominoplastia 360). São procedimentos distintos. Na torsoplastia inferior, o excedente de pele e o tecido adiposo do dorso inferior é retirado. Enquanto que na gluteoplastia, esse tecido excedente é remodelado e utilizado para preencher a região glútea. Pode ser associada a abdominoplastia circunferencial (lifting 360).

A cirurgia costuma demorar em torno de 3 horas e a anestesia é geral. O tempo de internação é de 24h. Drenos podem ser utilizados. O uso de cintas é obrigatório.

O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 20 e 30 dias

Lifting do braço, também conhecido como braquioplastia, reduz o excesso de pele e de gordura entre a axila e o cotovelo, remodela o braço deixando o membro com um contorno mais suave.

A cicatriz pode ser posicionada na axila ou se estender na face medial do Braço, variando de acordo com o caso. Pode ou não estar associada à lipoaspiração.

Entretanto, é sempre importante avaliar a relação custo-benefício desta cirurgia, pois o paciente estará “trocando” a flacidez por cicatrizes em regiões visíveis e aparentes.

De acordo com o grau de acometimento dos braços, são propostos diferentes procedimentos, com cicatrizes de tamanhos variáveis, as quais aumentam proporcionalmente ao grau de flacidez:

Lifting Braquial Axilar: indicada para pacientes com excesso de pele e gordura próximo às axilas. As cicatrizes são horizontais e ficam escondidas nas dobras axilares.

Lifting Braquial Convencional: indicada para pacientes com mais idade ou que sofreram grande perda de peso (exemplo: pós-cirurgia bariátrica), com muito excesso de pele e flacidez nos braços. As cicatrizes são verticais ao longo da face interna dos braços e horizontais nas axilas (formando um “T” ou um “L”), estendendo-se das axilas aos cotovelos, com ou sem prolongamentos para as laterais do tórax.

O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 20 e 30 dias

Tem como objetivo remodelar as coxas, reduzindo o excesso de pele e, em alguns casos, a gordura, resultando em contornos mais proporcionais dos membros inferiores.

Em alguns casos a Lipoaspiração pode ser associada ao Lifting, A lipoaspiração remove o excesso de depósitos de gordura (gordura localizada), onde a pele tem boa elasticidade e é capaz de, naturalmente, estar em conformidade com o novo contorno do corpo. Nos casos em que a elasticidade da pele é precária, uma combinação de técnicas de lipoaspiração e de lifting de coxa pode ser recomendada. A lipoaspiração a laser cominada auxilia em casos de pequena flacidez em que já estaria indicada a resseção de pele. Neste procedimento, a energia liberada em direção à pele faz com que haja uma retração maior deste tecido, reduzindo a necessidade de ressecção de pele das coxas.

De acordo com o grau de acometimento das coxas, são propostos diferentes procedimentos, com cicatrizes de tamanhos variáveis, as quais aumentam proporcionalmente ao grau de flacidez:

Lifting Crural Conservador – Está indicado para  pacientes com excesso de pele e gordura nas raízes das coxas. As cicatrizes são horizontais e ficam escondidas nas virilhas e na parte interna das raízes das coxas.

Lifting Crural Convencional: indicada para pacientes com grande perda de peso e que cursaram com excesso de pele e flacidez na face interna das coxas. As cicatrizes são verticais e horizontais nas raízes das coxas (formando um “T”), estendendo-se das virilhas à face interna dos joelhos, com ou sem prolongamentos para as laterais do púbis e as dobras da parte inferior dos glúteos.

O pós-operatório cursa com pouca dor e limitações. O retorno as atividades cotidianas ocorrem geralmente entre 20 e 30 dias

As cirurgias da face representam um dos maiores desafios do cirurgião plástico. Não só por sua complexidade técnica mas por lidar com os “registros da história e do tempo” inerentes a cada paciente. Rugas, sulcos, flacidez, manchas, de uma forma transparente traduzem um pouco do passado e da vida de cada indivíduo.

Não vemos na literatura médica muitas publicações relacionadas a face após grande emagrecimento.Talvez por, como na estética, ocupar um papel secundário no reajuste corporal. Ou seja, os pacientes ficam mais incomodados com o contorno inicialmente, reservando os procedimentos da face para um segundo momento. Por vezes acabam desistindo da readequação facial pois já não possuem condições psicológicas e financeiras após um longo processo de readequação corporal pós emagrecimento.

Diferentemente do reajuste corporal, é necessário entender que múltiplos fatores estão envolvidos na individualidade de cada caso na face. Idade, quantidade de perda ponderal e o IMC atual. Pacientes com grande emagrecimento já não possuem mais compartimentos de gordura da face, tornando os casos ainda mais desafiadores. Bem como a idade e a perda da estrutura ligamentar da face, podem levar ao maior impacto gravitacional.

A grande diferença basicamente se traduz na dificuldade técnica e a necessidade de profissionais habilitados para lidar com casos extremamente desafiadores. Alterações do Colágeno como a desorganização difusa de sua estrutura, a redução de fibroblastos da derme papilar, além da desintegração da elastina fragmentada se traduzem  na dificuldade dos tecidos em se recuperar após o grande emagrecimento. “Cross linking” do colágeno são responsáveis pela inibição da recuperação tecidual. Em resumo, a cicatrização e os resultados são o desafio. Tecnicamente os ligamentos retentores (que estruturam a face) devem ser liberados para melhor tração e o uso de lipoenxertia (enxerto de gordura) para volume e qualidade da pele devem ser sempre considerados.

A Ritidoplastia como é tecnicamente conhecida, visa amenizar não só os “sinais do tempo” e do grande emagrecimento, como a flacidez no terço médio da face e pescoço, perda do tônus de bolsas de gordura, sulcos e rugas.

Dentre as cirurgias associadas, a das pálpebras (superior e inferior) tem como objetivo a remoção de pele e bolsas de gordura que se acumulam ao longo do tempo. Pode ou não ser complementar a da face, ou seja, ser realizada isoladamente. Além disso a Lipoaspiração de submento (“papada”) com ou sem Lipoenxertia (Enxerto de gordura na face) ajudam no resultado ao definir melhor os contornos da face.

Procedimentos complementares ou Ancilares como a Toxina Botulínica (Botox) e os preenchimentos faciais, são coadjuvantes comumente empregados para um resultado harmônico e rejuvenescido, deixando o olhar mais “descansado”.

O pós-operatório da cirurgia da face cursa com pouca dor e o edema (inchaço) começa a regredir após a primeira semana. Após 15-20 dias o paciente está apto a retornar suas atividades cotidianas.

O pós-operatório da cirurgia das pálpebras, quando realizada sem associação à da face, cursa com pouca dor e o edema (inchaço) começa a regredir após 3 dias. Geralmente com 7 dias o paciente pode retornar as suas atividades cotidianas.

Lipoaspiração e Lipoescultura – Lipoaspiração ou lipoescultura remodela o corpo através da remoção cirúrgica com Cânulas de lipoaspiração do excesso de depósitos de gordura. Está indicado para pacientes que mesmo após exercícios físicos e dietas, ainda apresentem depósitos localizados de gordura (“gordura localizada”).

As localizações mais comuns são: submento (“papada”), braços, região torácica, abdome, cintura, costas, quadril, glúteos, coxas, região interna do joelho e pernas.

A lipoaspiração não é tratamento para obesidade ou substitui dieta e exercícios físicos, portanto não está indicada para emagrecer! A paciente que encontra-se acima do peso não tem indicação de lipoaspiração. Da mesma forma não trata excesso de pele flácida e celulites.

A lipoenxertia ou enxerto de gordura pode ser associada usando a gordura lipoaspirada e tratada para preencher áreas aonde há deficiência da mesma. Como exemplo no contorno corporal para contorno glúteo e auxiliares nas mamaplastia de aumento (prótese de mama).

Já na face, para corrigir rugas profundas.

Nas cirurgias plásticas reparadoras pós bariátricas geralmente elas são complementares. A paciente após grande emagrecimento apresenta mais sobra e flacidez de pele que gordura propriamente dita. Utilizamos como complemento de uma abdominoplastia, por exemplo, naquela gordurinha localizada em flancos, melhorando a cintura da paciente. Durante a cirurgia da face nos auxilia na gordura localizada em submento (queixo).

Quando isoladas (não combinadas a outras cirurgias) cursam com pouca dor. A paciente retorna as suas atividades cotidianas entre 7-10 dias.

Bioestimulação do colágeno  – A partir dos 30 anos diminuímos a produção de um colágeno de boa qualidade. Associado a isso, como dito antes, a cirurgia da obesidade, dentre os seus efeitos colaterais da absorção de nutrientes, temos a má absorção de proteína. E sabemos que ela é fonte de produção do colágeno. Portanto, além do envelhecimento, a baixa produção de proteína nos leva a acentuação da flacidez de pele. Os bioestimuladores são substâncias que associadas a cirurgia do contorno corporal, tem como principal objetivo estimular a produção de colágeno pelo próprio corpo, por produção de uma resposta inflamatória. São compostos de ácido poli-L-lático (PLLA) sintéticos, seguros, que auxiliam no processo de melhora da elasticidade e luminosidade. Na cirurgia pós bariátrica auxilia no processo de melhora da pele tão agredida pelo grande emagrecimento e pela baixa produção de colágeno. Pode ser utilizada após cirurgias de contorno com pequenas sobras de pele residuais, onde não temos como posicionar cicatrizes sem ficarem perceptíveis.

Dura em média 12 à 24 meses dependendo de múltiplos fatores individuais.

Toxina Botulínica – O grande efeito do produto é corrigir as rugas ditas dinâmicas, ou seja, realizadas pela musculatura facial responsáveis pelas “rugas de expressão”. Tem como objetivo paralisar temporariamente essa musculatura, amenizando como resultado as rugas.

Geralmente o efeito se inicia após 48-72h após a aplicação e dura em média 4-6 meses, devendo ser repetido para que a musculatura não retorne a sua movimentação normal.

Cada vez mais pacientes jovens tem procurado o tratamento. A “profilaxia” na formação de rugas já é uma realidade nos consultórios atualmente.

Pode ser associada a aplicação do preenchimento dérmico, bioestimuladores, ou ser complementar a uma cirurgia da Face /facelifting.

Preenchimentos dérmicos – Preenchimentos dérmicos injetáveis são usados para aumentar lábios finos, melhorar contornos superficiais, suavizar rugas faciais, eliminar rugas e melhorar a aparência das cicatrizes. O mais utilizado hoje em dia, é o gel de ácido Hialurônico.

Trata-se de um produto absorvível pelo próprio corpo, pois já existe naturalmente na pele. Possui resultado imediato e duradouro, podendo permanecer até 24 meses, dependendo do produto.

Em alguns casos, o Preenchimento pode ser associado a outros procedimentos como a toxina botulínica e os bioestimuladores.

Com poucas complicações a aplicação é realizada no consultório com anestesia local.

Bioestimulação do colágeno  – A partir dos 30 anos diminuímos a produção de um colágeno de boa qualidade. Associado a isso, como dito antes, a cirurgia da obesidade, dentre os seus efeitos colaterais da absorção de nutrientes, temos a má absorção de proteína. E sabemos que ela é fonte de produção do colágeno. Portanto, além do envelhecimento, a baixa produção de proteína nos leva a acentuação da flacidez de pele. Os bioestimuladores são substâncias que associadas a cirurgia do contorno corporal, tem como principal objetivo estimular a produção de colágeno pelo próprio corpo, por produção de uma resposta inflamatória. São compostos de ácido poli-L-lático (PLLA) sintéticos, seguros, que auxiliam no processo de melhora da elasticidade e luminosidade. Na cirurgia pós bariátrica auxilia no processo de melhora da pele tão agredida pelo grande emagrecimento e pela baixa produção de colágeno. Pode ser utilizada após cirurgias da face para melhora do resultado não só na qualidade da pele mas como para volume. Dura em média 12 à 24 meses dependendo de múltiplos fatores individuais.