Atualização jurídica e análise sobre a decisão do STJ em setembro de 2023.
Atualização sobre decisões Judiciais favoráveis ou Desfavoráveis a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas.
Em Setembro de 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), julgou os
“Recursos Especiais”nºs 1.870.834-SP e 1.872.321/SP, definindo em resumo que:
• “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”;
• “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do
procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo
beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
Foi destacado na decisão inclusive, o entendimento anterior do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ) – Súmula 97 e o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) – Súmula 250.
• Súmula n° 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (TJSP);
• Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador (TJRJ).
Em complemento, mencionou o artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, que:
” é expresso ao excluir da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, complementado pelo artigo 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite exclusões de assistências a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
O Relator diferenciou as cirurgias plásticas reparadoras, que se destinam a corrigir falha orgânica ou funcional ou, ainda, prevenir males de saúde, dascirurgias plásticas estéticas, que possuem intuito exclusivamente embelezador.
Ainda trouxe, na sequência, que o STJ tem jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências, justificando que, no contexto em
questão, não basta que a operadora de plano de saúde se limite a custear a cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, devendo “as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também” e “receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde”.
Nestas situações, portanto, a retirada do excesso do tecido epitelial tem “caráter funcional e reparador”.
JUNTA MÉDICA
Por outro lado, para não ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, o Ministro afirmou que havendo “dúvidas justificadas acerca do caráter
eminentemente estético da cirurgia”, sobretudo nos casos que dependem da análise da situação peculiar do paciente, a operadora de plano de saúde poderá
“se socorrer” da instauração de junta médica, nos termos estabelecidos nas normas da ANS. Com isso, o Ministro Relator determinou, por analogia, a
utilização do procedimento previsto na Resolução Normativa da ANS nº424/2017.
ANÁLISE DA DECISÃO:
Sob a análise jurídica-técnica, os procedimentos que devem ser custeados são todos os que promovem a remoção dos excedentes cutâneos (excesso de pele) provenientes do grande emagrecimento, que de alguma forma, levem a um defeito funcional do órgão afetado (mama, abdome, braços e coxas). As “dobras cutâneas” que levem a infecções de pele de repetição, assaduras ou que limitem funcionalmente o paciente devem ser cobertas.
Não cita os transtornos psicológicos tais como, os Transtornos Dismórfico-Corporais, Transtornos depressivos, que prejudicam o convívio social do paciente, acentuados pela não aceitação da Auto-Imagem após o grande emagrecimento.
Da mesma forma, numa análise direcionada a Reconstrução de Mama, não há nada especificando a volumização da mesma. Ou seja, não trata sobre o uso de próteses de mama, apenas da retirada dos excessos de pele.
Procedimentos ditos “complementares” como lipoaspirações, próteses de glúteo, enxertos de gordura não tramitam na decisão, cabendo uma análise mais individualizada recaindo novamente sobre a incerteza jurídica.
O uso de junta médica para análise “desempatadora” e como recurso de “socorro” das operadoras de saúde, causa uma certa fragilidade à decisão. A
obrigatoriedade do pagamento de um médico perito pela operadora de saúde está vinculado a sua escolha. Os Médicos oferecidos são da escolha da operadora e não do paciente. O que pode causar uma fragilidade nas decisões favoráveis ou desfavoráveis.
Em resumo:
O uso de “junta médica” fragilizará a decisão favorável. Não há citações sobre os procedimentos complementares (lipoaspirações, lipoenxertias, uso de próteses de silicone) e nem aos transtornos psicológicos causados pelo grade emagrecimento.
Apesar da decisão favorável, a incerteza jurídica permanece.
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